M화재 실손의료보험(실손보험) 상품에 가입한 김모(44)씨는 최근 대장용종 당일 시술을 받았다. 김씨는 40만원 가량 치료비가 나와 청구했지만 생각보다 적은 금액이 입금됐다. 보험사 상담원으로부터 일일 보상 한도가 최대 25만원이기 때문에 그렇다는 설명을 들었다.
그러나 이후 가입설명서를 꼼꼼히 읽어본 김씨는 수술특약 조항이 있어 ‘수술특약비는 보상이 가능하다’는 점을 알게 됐다. 김씨는 보험사에 항의하자 그제서야 “수술확인서와 세부내역서를 제출하면 심사한다”는 답을 들을 수 있었다.
김씨는 “올해 처음 실손보험 청구를 했는데 소비자가 따지지 않고 잘 모르면 보험금을 못 주겠다는 식 아니냐”면서 “대장용종 같은 보편적인 시술에 대한 특약을 보험사가 모를 리 없다. 고의적으로 보험금을 축소하려 한 것”이라고 주장했다.
‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손보험 청구 절차가 까다로워 가입자들이 불편함을 겪는 문제가 여전히 개선되지 않고 있다. 손해보험업계에선 가파르게 적자 폭이 상승하면서 실손보험료를 20% 인상해야 한다는 목소리를 키우고 있지만 정작 소비자를 위한 서비스 개선에는 소극적이다.
15일 보험업계에 따르면 지난해 실손보험 가입자 3496만명 중 2183만명(62.4%)이 실손보험을 한 번도 청구하지 않은 것으로 나타났다. 반면 76만명(2.2%)이 1000만원 넘게 실손보험금을 탄 것으로 집계됐다.
국민 10명 중 6명 이상은 실손보험금을 제대로 받지 못하고 있는 상황에서 소수의 가입자들이 과다 청구를 한 셈이다. 이 때문에 일부 가입자들의 과다 청구와 과잉 진료 문제를 대다수 가입자들에게 떠넘기고 있다는 비판이 나오는 것이다.
상당수 실손보험 가입자들은 불편한 보험금 청구 절차에 문제가 있다고 보고 있다. 녹색소비자연대 등 시민단체들이 지난 4월 실손보험금 청구 관련 20세 이상 1000명을 대상으로 한 여론조사 결과 ‘실손보험금을 청구할 수 있음에도 청구를 하지 않았다’는 응답은 47.2%로 나타났다.
보험금 청구가 불편한 이유(복수 응답)로는 ‘진료받은 날 깜박 잊고 증빙서류를 발급받지 못한 경우에는 다시 병원을 방문해야 해서’(67.5%), ‘종이로 된 증빙서류를 보험회사에 팩스나 우편으로 보내는 것이 불편해서’(60.2%) 등이 꼽혔다. 실손보험 청구를 전산화하도록 하는 법안은 국회에 계류 중이지만 현재 논의에 진전은 없는 상태다.
이런 가운데 보험사는 가입자 불편 해소보다는 보험료 인상을 통한 적자 폭 줄이기에만 급급한 모양새다. 각 보험사는 내년 1월 갱신을 앞둔 가입자들에게 20% 안팎의 인상률이 적용될 수 있다는 내용의 안내문을 최근 가입자들에게 보내고 있다.
보험업계에선 실손보험을 현재 상태로 방치할 경우 10년간 100조원 넘는 적자를 일으킬 수 있다는 주장도 계속 내놓고 있다. 그러나 업계 뜻대로 실손보험료 인상이 이뤄질지는 미지수다. 금융당국은 대폭적인 인상안에 부정적인 입장인 것으로 알려졌다.
김경택 기자 ptyx@kmib.co.kr
