암 걸렸는데 보험금 못 받았다?.. 계약서 체크리스트 4가지

암 걸렸는데 보험금 못 받았다?.. 계약서 체크리스트 4가지

강은성 입력 2017.11.13. 18:03 수정 2017.11.14. 10:39

"'깨알' 글씨까지 꼭 읽으세요"

1. 병원-보험사 암 진단 기준 달라
2. 보험금지급 보장은 계약 90일이후
3. 진단확정일은 '검사 결과 보고일'
4. 후유증 입원비는 지급 안 될수도

[디지털타임스 강은성 기자]#1 직장인 임성환(50세, 가명) 씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 위절제술을 받았습니다. 병원에서는 '암(C코드 부여)'이라는 진단을 내렸습니다.

임 씨는 십수년 전 가입했던 암 보험을 떠올리고는 해당 보험회사에 암 진단비 등 보험료 지급을 신청했습니다. 그런데 보험회사는 병리 보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 '암'에 해당하지 않는다면서 계약했던 암 진단비의 일부(20%)만 지급했습니다.

#2 주부 서미영(46세, 가명) 씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술과 입원치료를 받았습니다. 서씨가 가입했던 암 보험 회사는 진단비와 수술비, 입원 치료비 등을 모두 지급했지요. 이후 서 씨는 통원하면서 항암 및 방사선 치료를 받았는데, 구토와 머리 빠짐 등 심한 항암 부작용은 물론 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 인해 병원에 다시 입원하게 됐습니다.

서 씨는 보험회사에 입원 치료비를 다시 청구했으나 회사 측은 암 치료 직접 목적으로 입원한 것이 아니라면서 암 입원비를 지급하지 않았습니다. 암보험에 가입했다면, 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 모두 보험금이 지급될 거라고 생각하기 쉽지요.

하지만 약관에 따라 보험금 지급사유에 해당하지 않아 실제로 보험금을 받지 못하는 사례가 많아 암보험에 대한 각별한 '주의'가 필요합니다. 깨알 같은 글씨로 쓰여 있고 어려운 용어라 알아보기는 쉽지 않지만, 보험금 지급에서 불이익을 받지 않으려면 자신이 가입한 상품의 약관을 반드시 꼼꼼히 읽어봐야 합니다.

먼저 진단비의 경우입니다. 병원에서 주치의로부터 "유감스럽게도 암입니다"는 말을 들었다 하더라도 보험회사에서 진단비를 모두 받을 수 있는 것은 아닙니다. 의사의 진단 기준이 아니라 가입한 보험 상품 약관 기준에 따라 '암'으로 진단이 확정된 경우 암 진단비가 지급되기 때문입니다.

암보험 약관에는 "암의 진단확정을 하려면 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다"고 정하고 있습니다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 'C코드(악성신생물)'라고 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암 진단비가 지급되지 않을 수 있습니다. 다만 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 문서화한 기록이나 증거가 있어야 합니다.

암의 진단 시점에 따라 보험금액이 달라질 수도 있습니다. 일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시하지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 시작합니다.

만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 됩니다. 이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함입니다.

또 암 보장 개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단이 확정될 경우에는 보험 가입금액의 절반만 암 진단비로 받을 수 있습니다. 일부 암보험상품의 경우 자가진단이 쉬운 유방암은 '암 보장 개시일부터 90일 이내'에 진단이 확정될 경우 가입금액의 10%를 암 진단비로 지급하기도 합니다.

암의 진단 시점은 진단서 발급일이 아닌 '조직검사 결과보고일'입니다. 암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 해 암으로 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있습니다.

따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 결과보고일로 인정되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급 받을 보험금액이 결정됩니다. 암 입원비 역시 여러 경우에 따라 달라집니다. 암을 앓고 있으면서 병원에 입원했다고 무조건 암 입원비가 지급되는 것은 아니라는 뜻입니다.

보험약관에는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 '입원'하여 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있습니다. 따라서 입원치료를 받았다 하더라도 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태이거나 관례상 통원 치료가 타당하다는 점이 확인되면 보험 약관에 따라 입원비 지급이 거절될 수 있습니다.

입원비가 지급되는 경우는 암 수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우입니다. 보험약관에서 정한 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'에 대해 다수의 법원 판례 등에서는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미합니다.

암 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적으로 입원할 경우 암 입원비가 지급되지 않을 수도 있기 때문에 보험금을 받으려면 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인해야 합니다.

한편 금융감독원은 그동안 보험회사의 의료자문에 대한 보험수익자의 불신이 계속됨에 따라 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기 위해

△보험회사의 의료자문현황 공시

△제3 의료기관 자문절차에 대한 설명 의무화 등 의료감정분쟁 자율조정 절차 개선

△의료분쟁전문소위원회 운영

△금감원을 통한 제3 의료기관 자문절차 마련 등을 추진하고 있으니 보험 분쟁 사례에 활용하면 됩니다.

강은성기자 esther@dt.co.kr